作者:詹宜嘉
2021年11月30日 星期二
2021年11月28日 星期日
經口內視鏡無疤甲狀腺手術的術後照顧
作者：詹宜嘉
A. 什麼時候可以開始進食呢？
很多人都認爲開完刀後要趕快吃補品，讓身體好快一點。但是在現代的社會，大部分的人都不會有營養缺乏的情況。所以我們是建議飲食照正常吃就好，不用特別去補充什麼營養品。
不過比較特別的是，因爲是經口的手術，我們的傷口是在下嘴脣內側。所以病人會擔心咀嚼或咬合的時候會碰到傷口而感到疼痛。但要告訴大家的是，其實口腔黏膜癒合速度很快。通常3~5天傷口就癒合了。所以目前若病人接受經口內視鏡甲狀腺手術，我們會建議術後的當天晚上可以先吃流質的食物(例如果汁牛奶)。手術後的隔天就可以吃軟質食物 (例如稀飯，蒸蛋之類比較不需要咀嚼太久)，接下來就正常吃，都沒什麼太大問題。另外我們也會建議接受甲狀腺手術後的病人先不要吃太燙或是太辣的食物。或是避免喝熱湯熱茶。這都會刺激我們的喉嚨。。所以會建議先吃一些冰冰涼涼的餐食，就有點像冰敷的感覺，讓剛接受插管及手術的喉嚨可以舒服一點。
B. 傷口和照顧
雖然說這是一個無疤的手術。但更精確一點的講是我們把疤痕藏起來。就藏在我們口腔中下嘴脣的內側。大概是三個1~2公分的傷口。所以病人可以感覺到外科縫合的線在下嘴脣的裡面。大部分口腔的傷口在3~5天內會癒合, 而這個縫線在一兩個禮拜內就會自行脫落了。
至於該怎麼照顧這個傷口，建議用漱口水勤勞漱口(尤其在三餐飯後及睡前), 一天3~4次。不用特別塗塗抺抹什麼藥膏，漸漸的,，口腔的傷口大多在3~5天內會癒合。另外還要特別記得的就是，每天的刷牙還是可以繼續照做哦 !
C. 頸部的淤青
因爲經口甲狀腺手術，是從嘴巴一直延伸到我們的下頸部，所以內視鏡經過的區域都有術後留下來的足跡,也就是淤青或是血腫，這時建議冰敷，可以大幅改善疼痛及減少淤青的面積。這樣的狀況，大約一半的病人都會發生，不過經驗上淤青幾乎在二三天內就會慢慢變小，幾乎都在一個禮拜內就會恢復正常。
D. 脖子的活動
不論是經口或是傳統的甲狀腺手術，我們都會和病患說明頸部的活動其實不太受到限制，還是可以照正常的活動，但如果擔心傷口的牽扯，可以把轉動頸部的速度放慢。甚至術後一兩週，會建議病人多做伸展，讓脖子不要太僵硬,在本院。術後我們都會使用防沾黏的產品來防止術後頸部的沾黏，當然也會希望病人可以多伸展，比較不會造成日後頸部活動受限的併發症。
E. 下巴的麻痺感
很多病人都會發覺經口甲狀腺手術後下巴麻麻的，這是因爲術後傷口的腫脹以及影響下頷神經的傳導，基本上只要不要傷害到下巴的神經(mental nerve)，感覺的異常大多在兩三個月內都會恢復。
總結
無疤甲狀腺手術相對於傳統的手術不需要太費心去照顧傷口，通常術後的一個禮拜內外觀就會恢復自然，飲食也和平常無異,，對忙碌的現代人來說，的確是不錯的選擇。
參考資料
1. Anuwong A. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. World J Surg. 2016;40:491-7.
2. Russell JO, Sahli ZT, Shaear M, Razavi C, Ali K, Tufano RP. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach-a 2020 update. Gland surgery. 2020;9:409-16.
掛號
介紹經口內視鏡無疤甲狀腺手術
作者：詹宜嘉
A. 無什麼叫做無疤手術
嚴格來講，這個手術還是會有傷口，只是我們把傷口藏在下嘴唇的口腔內側，所以從外觀上來看,我們是看不到病患的傷口。
B. 歷史發展
經口內視鏡甲狀腺手術，在2016年由一位泰國的年輕醫師 (Dr. Anuwong)首度在醫學上正式報告，因爲外觀上不會留下疤痕，病患接受度高,，而從2017年開始蓬勃發展。
C. 和傳統手術的比較
個人認爲他最大的優點就是沒有疤痕，所以對外表很注意的病患是很好的選擇。但若比較手術的安全性，微創手術和傳統手術，其實並沒有太大差異。
D. 費用
經口內視鏡甲狀腺手術，因爲多了內視鏡手術時需要使用的器械，所以費用會比傳統的手術昂貴。
E. 我適合接受無疤甲狀腺手術嗎？
在目前現行的準則是建議，良性的甲狀腺腫瘤小於8~10公分， 或是甲狀腺惡性腫瘤小於2~4公分都可以接受此手術，但因為每位病患的情況因人而異，腫瘤的表現及位置也不同，所以還是需要專業的醫師經過謹慎的判斷來決定是否適合施行此手術。
總結
無疤甲狀腺手術相對於傳統的手術不需要太費心去照顧傷口，通常術後的一個禮拜內外觀就會恢復自然，飲食也和平常無異，對忙碌的現代人來說，的確是不錯的選擇。
參考資料
1. Anuwong A. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. World J Surg. 2016;40:491-7.
2. Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh Q-Y. Safety and Outcomes of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach. JAMA Surgery. 2018;153:21-7.
掛號
甲狀腺及副甲狀腺手術的安全性
作者：詹宜嘉
甲狀腺及副甲狀腺手術在一般外科是相當常見的術式，病患接受開刀主要的原因大多是因為甲狀腺腫瘤及副甲狀腺機能亢進。當病人從新陳代謝科及腎臟科轉介至外科時，討論是否需要手術治療，常常發現病患及家屬對開刀都有不少的恐懼，有人擔心傷口美觀，有的是擔心聲音會沙啞(尤其是高度依賴講話的工作或是喜愛唱歌的患者)，也有人害怕手術中的流血…，有著各式各樣擔心及畏懼開刀的理由。
姑且不論病患手術的適應症及接受麻醉的風險，單單就開刀這個面向，隨著時代及科技的進步，發展出許多手術中監測重要器官以及有效止血的儀器，讓甲狀腺及副甲狀腺手術變得更加安全。
A. 神經探測器
頸部是一個連結頭部及身體的一個重要轉樞中心，除了大眾所熟知的頸動脈、頸靜脈外，還有各式各樣的神經，為我們將大腦要執行的工作傳遞到身體各個部位，例如寫字就是由中樞神經的大腦發送命令，傳送到手執行握筆書寫的動作。而我們要能清楚說話以及唱歌，實際上是仰賴喉嚨的聲帶及肌肉，藉由振幅而發出聲音。
甲狀腺及副甲狀腺的位置就剛好就位在控制喉嚨聲帶及肌肉的神經附近，這也是為什麼有些病人在開完刀後聲音會變得沙啞及唱歌時無法唱出高音的原因。
1. 喉返神經：控制聲帶的運動，也就是平時我們日常講話的聲音
2. 上喉神經：控制發高音的喉部肌群，換句簡單的話來說就是飆高音
神經探測器由一個特製的麻醉內管和一套用來顯示神經肌肉電氣活動（ EMG ）的儀器組成，若神經是完整無傷的，在接受刺激時會形成一套完整的迴路，而儀表的監視器就會記錄到聲帶的振動且轉化成量化的數據。藉由這樣的監測，可減少術後因神經受傷引起聲音沙啞的機會，尤其對於某些高風險的族群，例如（1）甲狀腺癌、（2）巨大的甲狀腺造成呼吸或吞嚥的壓迫、（3）甲狀腺腫塊復發而須再次手術以及（4）手術前就產生了聲音變化的病患。
在歐洲，甲狀腺手術是常規使用神經探測器來保護病患，而在台灣，目前仍須病人自費此項儀器。在臨床上，建議諮詢醫師的意見，考慮是否為自己的聲音買個保險。
B. 止血刀(器)
傳統外科手術對於止血的方式多為電燒或是綁(結紮)血管及組織，而甲狀腺及副甲狀腺因為屬於內分泌器官，其中之一的特性就是血流特別豐富，另一方面，考量到傷口不要太大的美觀問題，開刀時常常會遇到的窘境就是要在小小的傷口處理一個很深很深的血管（ 這時就慶幸自己是女生，手比較小，可以塞進比較小的傷口 ），稍有不慎，很容易大流血。
所謂的止血刀也就因應而生，目前常見的有以下這幾種，各有其優缺點，但最重要的目的是達到止血及截斷組織的目的。
1. 超音波刀 （ Harmonic scalpel ）
2. 組織凝集儀 （ Ligasure ）
3. 雷聲刀 （ Thunderbeat ）
另一方面，研究也證實，使用這類止血刀還有其它的好處，包括減少手術的流血量，降低術中綁線的需要，產生較低的異物反應機率，甚至減低手術後疼痛的感覺。
C. 副甲腺的辨識
正常甲狀腺的大小約 5x2x1.5公分，重量約20克，而副甲狀腺則相對小很多，大小約一顆米粒，重量大多不到100毫克。就因為副甲腺這麼迷你的 size ，手術時常常沒有辦法分辨出來，有時是隨著甲狀腺切除時一併被拿下，有時是因為副甲腺缺乏血液供應，而產生副甲腺功能低下（例如低血鈣引起的手腳麻木）。
在最近這幾年有很多新的研究來克服這一個問題，但目前尚未有最適合的方式，也還需要匯集更多專家的經驗來製定手術中的準則。
1. 循血綠注射劑 （ Indocyanine green test ）
2. 自體螢光顯影 (Near-infrared autofluorescence)
3. 奈米碳（Nano carbon particle ）
4. 冷凍切片(Frozen section)
總結
大致上甲狀腺及副甲狀腺的手術在安全性及細緻度已經越來越提升，我們建議每位病患應諮詢專業醫師的意見，先確定手術的必要性，再討論手術的方式(全切除或是保留一半甲狀腺；傳統頸部手術或是無疤內視鏡手術)，接下來再決定是否要自費使用神經監測器及止血刀來為手術及聲音買個保險~~
參考資料
1. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring in thyroid surgery. Gland Surg 2017;6(5):537-545
2. Which Hemostatic Device in Thyroid Surgery? A Network Meta-Analysis of Surgical Technologies. THYROID Volume 23, Number 9, 2013
3. Intra-Operative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland. World J Surg (2016) 40:2378–2381
掛號